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MORDEDURA DE SERPIENTES

ACCIDENTE BOTHRÓPICO Y LACHÉSICO SÍNTOMAS

Local: Se producen en pocos minutos; edema en 95% de los casos en 5-10 minutos; equimosis, flictenas, ampollas y necrosis en < 8 horas.

Sistémico: Signos de anticoagulación; hemorragias (gingivorragia, hematuria, epistaxis).

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LABORATORIO

PRUEBAS DE COAGULACIÓN
• Técnica: Para realizar estas dos pruebas se toman 2 - 5 ml de sangre en un tubo seco, se deja en una gradilla, inmovilizado, en posición vertical a temperatura ambiente o en baño maría a 37 °C.

1. Método de Lee & White

  • Inclinar el tubo seco suavemente cada minuto para observar si se ha formado un coágulo.
  • Normal: coagula en < 15 minutos.
  • Prolongado: el coágulo se forma parcialmente en 15-30 minutos.
  • Incoagulable: no coagula en 30 minutos.

2. Prueba del Todo o Nada en 20 minutos

  • Consiste en dejar el tubo seco en posición vertical sin moverlo durante 20 minutos.
  • Luego de este tiempo el tubo se inclina suavemente, se observa si hay o no un coágulo firme y completo, no se acepta un coágulo parcial o gelatinoso, de ahí el nombre "todo o nada".

3. Otros exámenes:

  • BH
  • Urea / Creatinina
  • EMO

TERAPIA

MANEJO GENERAL

  1. A,B,C, D,E
    A. Vía Aérea permeable
    B. Ventilación
    C. Pulso y valoración de la circulación distal.
    D. Valorar el déficit neurológico que
    sugiere sangrado en el SNC o trombosis
    E. Exposición para identificar complicaciones locales y sistémicas.
  2. Oxígeno: mantener saturación mayor de 92%.
  3. Lavado de la herida con solución salina 0.9% a presión. Tener cuidado de preservar intactas las flictenas.
  4. Vía Intravenosa con la administración de SS.
  5. NPO
  6. Control de ingestas y excretas.
  7. Sonda vesical en caso de anuria u oliguria.
  8. Vigilar hemorragias (epistaxis, hematemesis, hemoptisis, enterorragias, hemorragia SNC, sitios de veno punción).
  9. Clemastina 2mg IV como profilaxis.
  10. Hidrocortisona 200mg IV como profilaxis.

TERAPIA SUERO ANTIOFÍDICO

  1. No se debe realizar prueba de sensibilidad intradérmica, ya que carece de valor predictivo y no contraindica el uso de suero antiofídico.
  2. Según la severidad del envenenamiento se dosifica el suero antiofídico como se indica en la tabla 1.
  3. Independientemente de la gravedad, administramos de 2-4 ampollas de suero antiofídico en 200-250cc de SS para adultos y 100 cc para niños. Se administra con una llave de tres vías a la vía intravenosa principal.
  4. Se inicia goteo a 10 gotas/minuto por 10 a 15 minutos y si no hay ningún tipo de reacción se pasa el resto de la solución en 30 a 60 minutos.
  5. A las 2 o 4 horas se valora al paciente y si es necesario se repite la administración de suero antiofídico en dosis acordes a la gravedad.

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COMPLICACIONES

REACCIONES ADVERSAS TEMPRANAS

  • En las primeras 24 horas puede haber reacciones adversas tempranas, (reacción alérgica inicial), que pueden ser leves, moderadas o graves.

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  • Ante la presencia de cualquiera de estos signos o síntomas, se debe suspender la infusión de antiveneno y administrar:
    - Epinefrina (1:10.000), 0,3 - 0,5 mg (niños: 0,01 mg/Kg) SC
    - Para evitar la reacción anafiláctica en las siguientes 24 horas administramos:
    Hidrocortisona 3-5 mg/Kg IV cada 6 horas
    Clemastina 2 mg IV cada 6 horas.
  • Reiniciar la infusión 15 minutos después de la epinefrina, el corticoide y el antihistamínico, vigilando la reaparición de síntomas o signos.
  • En caso de una reacción persistente al suero, se debe iniciar Epinefrina en infusión, diluyendo 1 ampolla en 250 ml de solución salina 0.9%, para pasar a 6 - 10 gotas/ minuto.
  • Una vez que desaparezca la reacción se reinicia el goteo del antiveneno para pasar en un período de 2 horas.

OTRAS COMPLICACIONES

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PERLA

  • Si no hay síntomas ni signos después de 1 hora de la mordedura, el diagnóstico es envenenamiento leve o no envenenamiento.
  • Evitar AINES por su nefrotoxicidad y efecto antiplaquetario. Se sugiere Paracetamol (VO) y opiáceos (IV) para el manejo del dolor.
  • Exámenes como TP, TPT, Dímero D, Fibrinógeno, PCR y VSE pueden ser útiles pero no son necesarios.
  • Evitar aplicar inyecciones IM para prevenir hematomas, hasta que se normalicen las pruebas de coagulación (24-48 horas).
  • Se recomienda un antihistamínico IV e Hidrocortisona de rutina para minimizar el riesgo de reacciones adversas tempranas por el suero antiofídico.
  • La enfermedad del suero (fiebre, artralgia y decaimiento) es muy común 1-3 semanas luego de la aplicación del antiveneno. Se debe advertir al paciente de los síntomas.
  • El s uero antiofídico es la única intervención apoyada con evidencia científica. Ninguna otra medida está comprobada hasta el momento.
  • El edema perilesional es común hasta las 48 horas.
  • La hematuria se debe resolver en 48-72h en el 95% de los casos excepto si existe nefritis.
  • La trombocitopenia se resuelve luego de 3 a 4 días, a menos que se acompañe de un proceso infeccioso.
  • La presencia de focalización, convulsión, alteración del estado de conciencia, debe hacer sospechar hemorragia o trombosis del SNC.
  • Es aconsejable mantener un nivel de seguridad de hemoglobina mínima de 7 g/dl excepto en pacientes cardiópatas o con síntomas como taquicardia y ortostatismo que necesitan niveles mayores de Hb.
  • Anemia que requiera transfusión: administrar primero el suero antiofídico e iniciar la transfusión al terminar el suero antiofídico.
  • Hay que evaluar la presencia del síndrome compartamental como complicación infrecuente, cuyo diagnóstico es clínico:
    -Hipoestesia
    -Pérdida de la sensibilidad profunda y propiocepción
    -Edema a tensión
    -Disminución o pérdida de los pulsos periféricos.
  • No existe evidencia sólida que recomiende el uso de antibióticos profilácticos de rutina, sin importar la gravedad de la intoxicación, la incidencia baja de infecciones asociadas al accidente ofídico es menos del 15%.
  • En los casos raros de infección se debe tratar como polimicrobiana incluyendo cobertura para estafilococo: (3 opciones)
    - Ampicilina Sulbactam
    - Clindamicina + (Ciprofloxacina o Ceftriaxone)
    - Oxacilina + Metronidazol + Ceftriaxone.
  • Se debe evitar el uso de aminoglucósidos por su nefrotoxicidad.
  • Toxoide anti-tetánico IM: administrar una vez que las pruebas de coagulación se normalicen.
  • El tratamiento de mordedura por Lachesis muta ("Verrugosa" o "Podridora") es similar a Bothrops, pero requiere más suero anti-ofídico.
  • La dosis de antiveneno es igual o mayor en niños.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

Gaus, D. P., Herrera, D. F., Troya, C. J., & Guevara, A. H. (2013). Management of Snakebite and Systemic Envenomation in Rural Ecuador Using the 20-minute Whole Blood Clotting Test. Wilderness & environmental medicine, 24(4), 345-350.
Silva, H. A et al. (2011). Low-dose adrenaline, promethazine, and hydrocortisone in the prevention of acute adverse reactions to antivenom following snakebite: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. PLoS medicine, 8(5), e1000435.
AG Abdulrazaq G Habib. Effect of pre-medication on early adverse reactions following antivenom use in snakebite: a systematic review and meta-analysis. Drug safety: an international journal of medical toxicology and drug experience 2011;34:869-80

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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