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ARBOVIROSIS (DENGUE/CHIKUNGUNYA)

DENGUE

Diego Herrera R., David Gaus, Carlos Troya, Miguel Obregón, Alicia Guevara

RESUMEN

Es un virus de ARN, abarca cuatro distintos serotipos (DEN-1 a DEN -4). Los 4 serotipos (DEN-1-4) pueden causar dengue severo. Los diferentes serotipos se transmiten al hombre por picadura de un mosquito Aedes Aegypti. El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas (Dengue sin signos de alarma- dengue con signos de alarma –dengue severo), a menudo con evolución clínica y resultados impredecibles. El diagnóstico es clínico y por pruebas de laboratorio. El manejo es sintomático y con buena hidratación de acuerdo al grado de clasificación y el pronóstico depende del grado de afectación.

Palabras clave: ARN, serotipos, DEN -1 A DEN -4, flavivirus, Aedes aegypti, dengue con signos de alarma, dengue severo.
Las características clínicas de los diferentes arbovirus son similares pero con excepciones:

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CLASIFICACIÓN

  • • Dengue sin signos de alarma:
    - Fiebre por dengue más prueba positiva
    - Dolores en todo el cuerpo, cefalea, exantema, dolor abdominal, vómitos, etc.
  • Dengue con signos de alarma si el paciente presenta:
    - Dolor abdominal intenso y continúo.
    - Dolor a la palpación abdominal
    - Somnolencia a veces alternando con irritabilidad
    - Sangrado de las mucosas.
    - Hematuria -sangrado digestivo.
  • Laboratorio:
    - Hipoalbuminemia-Hematocrito elevado.
  • Dengue severo si el paciente presenta:
    - Extravasación severa del plasma: expresada en Choque hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria por edema agudo de pulmón.
    - Hemorragias severas: la severidad es criterio del médico tratante.
    - Afectación de órganos: hepatitis severa por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis por dengue o miocarditis por dengue (Programa de adiestramiento e Investigación/OMS).


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FISIOPATOLOGÍA

Dengue es una sola enfermedad con 3 posibles etapas:

  • ETAPA FEBRIL: 3-5 días; es la única etapa para la mayoría de la gente. Fiebre asociada con variable cefalea, dolor abdominal, vómito, dolor del cuerpo, exantema macular; manifestaciones hemorrágicas leves (petequias); posible leucopenia y plaquetopenia leve o moderada.

  • ETAPA CRÍTICA (con defervescencia):
    días 4-7; la fiebre baja, y el pcte. Mejora clínicamente (sin signos de alarma). O se empeora clínicamente con signos de alarma (8):
    - Letargia o agitación
    - Emesis persistente
    - Hemorragia de mucosas
    - Derrame pulmonar o ascitis
    - Dolor abdominal
    - Hepatomegalia sensible
    - Hemoconcentración
    - Plaquetopenia: <100.000

  • ETAPA DE RECUPERACIÓN: el paciente elimina el exceso de líquidos mediante diuresis aumentada. Puede aparecer exantema leve o exantema severo con prurito severo de 1-2 semanas. Puede asociarse a cardiopatías, nefropatías, neumonías.

LABORATORIO

  • BH: posible leucopenia, plaquetopenia inicialmente; aumento del hematocrito entre 4-7 días por hemoconcentración.
  • ALT/AST: ligeramente elevadas en la etapa febril.
  • Serología: IgM (agudo, 78% sensible) IgG (crónico).
  • Calcio: Hipocalcemia asociada con Dengue severo.
  • Tiempos de coagulación: TP/INR.
  • Rayos X Tórax: si se sospecha de derrame pleural.
  • Creatinina, albúmina si presenta signos de alarma y/o dengue severo. Intervalo QT prolongado, mal pronóstico.

PRUEBA DE TORNIQUETE

Técnica e interpretación:

  • Presión: Aplicar el tensiómetro en una cifra intermedia entre la presión sistólica y la diastólica (Ejemplo: si la tensión arterial es de 120/80 la presión que se debe usar es de 100).
  • Tiempo de la prueba: La presión debe mantenerse durante cinco minutos.
  • Criterios de positividad: Aparición de petequias en cualquier región distal al sitio de la presión. La positividad de la prueba debe correlacionarse con el cuadro clínico, más que con el número absoluto de petequias.

MANEJO

  • Dengue sin signos de alarma diagnosticado antes del 4to día de síntomas requiere un control entre 4to-6to día de la enfermedad para descartar signos de alarma.
  • En pacientes hospitalizados, el tratamiento es sintomático y con reemplazo de volumen sanguíneo, sin exceso de líquidos que puedan provocar edemas y derrames potencialmente amenazantes para la vida.
    - Dengue sin signos de alarma: antipiréticos y analgésicos vía oral (paracetamol 500mg QID; máximo 4 gr QD adultos y 60mg/kg/d niños).
    - Dengue con signos de alarma: antipiréticos y analgésicos VO (paracetamol), valorar la necesidad de hospitalización, hidratación si no lo tolera la vía oral, Lactato 2-3 ml/kg/h intravenoso, hasta que tolere VO.
    - Dengue severo: ABC, estabilización y transferencia al 3er nivel, hidratación intravenosa con Lactato 10ml/kg/h, se necesitan 2 horas o más para obtener respuesta

PERLAS

Durante la etapa febril del Dengue es imposible saber cómo evolucionará el paciente.

  • En el Ecuador han sido reportados más de 20 arbovirus aparte de los conocidos en otras partes del mundo, falta determinar cuántos de ellos, puede causar enfermedad por arbovirus en humanos diferentes al Dengue, al Chikungunya, Zika, Mayaro, etc.
  • Hay factores genéticos en el huésped, como HLA secuencia B, que influyen en la mortalidad del Dengue.
  • Aedes aegypti y A. albopictus son los dos vectores que transmiten Dengue y Chikungunya, solo A. albopictus transmiten Zika, pican durante todo el dia, y se adaptan a las condiciones cambiantes del calentamiento global y otras actividades humanas (vivienda, llantas, deforestación). Se ha descubierto que el radio de vuelo es más de 300m y 50m de altura.
  • Las pruebas para detectar Dengue son Pambio, Elisa, y PCR.
  • Serología (IgM) demora 5 días desde el inicio de los síntomas antes de ser positivo
  • Dengue severo reemplaza el término de Dengue hemorrágico porque no siempre hay hemorragia significativa.
  • La rehidratación durante la etapa crítica del Dengue es importante para minimizar el impacto de la extravasación de líquidos y la hipotensión que esto produce.
  • Algunos pacientes adultos con Dengue se mantienen muchos días con astenia y refieren bradipsiquia durante semanas. Casi el 90% de los pacientes evolucionan favorablemente en una semana.
  • Un incremento del hematocrito del 20% significa pérdida importante de plasma en pacientes con Dengue.
  • Dengue atípico se puede confundir con cualquier arbovirus, Malaria, Tifoidea, Leptospirosis o Brucellosis.
  • Los AINEs están contraindicados en Dengue por el riesgo de sangrado.
  • Hay 4 serotipos (DEN1-4), todos pueden causar Dengue Severo.
  • Primo-infección de Dengue en niños menores de dos años, frecuentemente es asintomática.
  • Dengue Severo es más común en niños entre 4 y 16 años, suele estar asociado con una segunda infección por otro serotipo de Dengue.
  • El período más peligroso del Dengue es la fase afebril.
  • La determinación de la gravedad del Dengue se basa en la duración de los síntomas sumado a los resultados del laboratorio.
  • Existe otros Arbovirus en Ecuador que incluyen: Mayaro, Encefalitis Equina Venezolana (EEV), y Oropuche, que son más frecuentes en áreas rurales que urbanas.
  • Encefalitis Equina Venezolana (EEV) frecuentemente no provoca encefalitis.
  • Se desconoce la prevalencia del Virus Mayaro y EEV en el Ecuador, se necesita mayores investigaciones de prevalencia e incidencia.
  • El Virus Mayaro puede dar mialgias/artralgias que duran más de un año luego de la infección aguda.
  • En Ecuador se observan picos de incidencia de arbovirosis en Enero y Junio correspondientes con los inviernos del hemisferio norte y sur.
  • Aedes albopictus se ha adaptado a ambientes urbanos. Se reproducen en contenedores artificiales y su hábito de picadura es durante todo el día.

CHIKUNGUNYA

Diego Herrera R., David Gaus, Carlos Troya, Alicia Guevara, Miguel Obregón, Sara Romero

RESUMEN

Es una infección viral, transmitida por la picadura de mosquito Aedes infectado. Los individuos mayores y aquellos con enfermedades articulares, son más vulnerables a presentar síntomas crónicos articulares. El diagnóstico es serológico. Durante la etapa aguda de la enfermedad, generalmente, los esteroides no están indicados debido a los efectos adversos. Debe evitarse la aspirina debido al riesgo de hemorragia o síndrome de Reye. El tratamiento es sintomático y con asociación de fármacos. Se recomiendan ejercicio y fisioterapia en la fase de recuperación.

Palabras clave: Chikungunya, enfermedades articulares, serológico, esteroides,

SÍNTOMAS Y SIGNOS

  • Similar a Dengue con las siguientes excepciones:
    − Dolor articular puede ser más severo y puede durar mucho más tiempo (hasta más de 1 año)
    − No hay los signos de alarma como en Dengue, y la mortalidad es mucho menor. Puede empeorar una enfermedad de base
    − En pacientes con antecedentes de artritis, Chikungunya puede atacar las mismas articulaciones con mayor severidad y durar más tiempo (más de 1 año).
    − Esta descrita linfadenopatía severa sin fiebre.
    − Fotosensibilidad, hiperpigmentación, dermatosis vesico-bullosa.

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LABORATORIO

- En laboratorio no se aprecia leucopenia, hemoconcentración, o plaquetopenia.

  • PCR esta elevada, y puede haber una franca leucocitosis
  • Puede haber elevación de transaminasas, piuria, hematuria, disfunción renal

COMPLICACIONES

  • Oculares: neuritis óptica, episcleritis, retinitis, uveítis
  • Neurológicas: meningitis, encefalitis, convulsiones, Guillain-Barre’, neuropatía
  • Respiratorias: neumonía, falla respiratoria
  • Cardiacas: miocarditis, pericarditis
  • Gastrointestinales: hepatitis, pancreatitis
  • Renales: nefritis, daño renal agudo

TRATAMIENTO

  • El tratamiento es sintomático, hay fármacos que ayudan a controlar el dolor.
  • Etapa Aguda (0-21días): Acetaminofén sólo o combinación con opiodes.
  • Etapa post-aguda (3 meses): AINEs -corticoides máximo 1 semana-rehabilitación.
  • Etapa Crónica (4m): cloroquina-MTX-terapia biológica-infiltraciones.
  • Por la falta de plaquetopenia, AINEs están indicados, salvo en daño renal agudo.
  • En ciertos pacientes con artralgia severa, se puede utilizar corticoides sistémicos.

Se podría considerar corticoides en otras complicaciones severas, pero existe poca evidencia.

PERLAS

  • El período de incubación del virus del dengue y Chikungunya, dura 4-7 días entre infección y desarrollo de síntomas.
  • La única forma de distinguir el Dengue de Chikungunya es mediante la prueba de reacción en Cadena de Polimerasa (RCP).
  • El virus Chikungunya se considera como causante o exacerbante de enfermedades articulares crónicas.
  • Mujeres embarazadas con chikungunya dosis máxima acetaminofén 1g.
  • Pacientes con dolor articular mayor de 4 semanas se debe descartar enfermedad inmunológica.
  • Algunos autores consideran que la infección por Chikungunya es una nueva causa de artritis seronegativa crónica.

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ZIKA

Alicia Guevara., Diego Herrera R., Carlos Troya, Miguel Obregón, David Gaus.

RESUMEN

Se cataloga como un arbovirus perteneciente al género flavivirus, que son aquellos animales invertebrados como zancudos que transmiten al ser humano. El zika es similar al dengue, la fiebre amarilla, el virus del Nilo Occidental y la encefalitis japonesa. Hasta el momento se considera una epidemia mundial. El 80 % se presentan de forma asintomática. Los síntomas son parecidos al resto de los arbovirus con la particularidad de presentar conjuntivitis de origen viral. El diagnóstico es: RT-PCR, cultivos de sangre, saliva y orina. Las complicaciones más graves se han encontrado en neonatos con microcefalia y de origen neurológico. Se ha encontrado algunas formas de contagio (sanguínea-vertical - contacto sexual). El tratamiento es sintomático y se puede utilizar Acetaminofén como analgésico.

Palabras Clave: zika, aedes aegypti, arbovirus, flavivirus, epidemia, RT –PCR, microcefalia,

SÍNTOMAS Y SIGNOS (revisar cuadro clínico de dengue)

LABORATORIO

• RT-PCR (1 -3 días de aparición de los síntoma).
• Muestra de saliva, orina.
• Cultivo de sangre
• BH

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COMPLICACIONES

• Microcefalia en madres que presentaron Zika en el embarazo (2400 casos) reportados en Brasil (diciembre 2015) con 29 muertes.
• Durante el brote del 2013 en la polinesia francesa, se notó un incremento de síndrome Guillain Barré (73 casos).
• El virus de Zika puede producir otros síndromes neurológicos (meningitis, meningoencefalitis y mielitis), también descritos en el brote de Polinesia francesa (2013-2014).

TRATAMIENTO

• El tratamiento es sintomático, no hay fármacos antivirales específicos.
• Paracetamol es de elección para control del dolor y fiebre.
• AINEs se puede utilizar una vez descartado dengue o variantes de flavivirus.

PERLAS

• La infección puede presentarse asintomático en un 60-80 %.
• La expansión geográfica de esta especie invasiva en África, Europa y América incrementa un riesgo de propagación de la fiebre zika en el mundo.
• Al momento en el Ecuador hay 41 casos confirmados y sin mortalidad.
• No se recomienda el uso de aspirinas por el riesgo de sangrado y en niños riesgo de síndrome de Reye.
• El zika puede ser transmitido: por vía sanguínea, es un mecanismo poco frecuente, transmisión vertical. Se ha aislado en sangre, semen, saliva, leche materna y hay un caso de transmisión sexual reportado por la CDC.
• No existe vacuna contra el sika.
• Se recomienda a mujeres embarazadas evitar viajes a zonas endémicas y mantener todas las medidas de seguridad y protección.
• Las embarazadas constituyen el grupo de mayor riesgo al que deben ir dirigidas las recomendaciones y acciones de promoción y prevención en base a la evidencia disponible que relaciona la infección por virus Zika con la aparición de anomalías congénitas.
• La OMS recomienda en países endémicos protección sexual por alto riesgo de transmisión sexual.

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