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MALARIA

EPIDEMIOLOGIA

  • La vasta mayoría de Malaria en Ecuador es por P. vivax, que generalmente no causa malaria complicada (severa).
  • P. falciparum representa entre 10-20% de todos los casos, y puede ser muy peligroso por su riesgo de malaria cerebral o severa
  • En paises endémicos, los pobladores, desarrollan un nivel de resistencia. En estas poblaciones los niños menores de 3 años son los que tienen mayor riesgo de tener malaria severa.
  • En áreas de transmisión intermitente (como Ecuador), la población generalmente no desarrolla resistencia.

VECTOR

Mosquito Anopheles: La hembra transmite el parásito durante la noche, a partir del atardecer. No durante el día.
Gráfico: Ciclo de Vida de Malaria

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De las 450 especies de mosquitos del género Anopheles 9 especies son reconocidas como vectoras de malaria. Los vectores mas importantes son son: Anopheles albimanus, Anopheles) puntimacula, AnophelesCalderoni y Anopheles Darling.

El Anopheles albimanusse distribuye a lo largo de la Costa del Pacifico por debajo de los 500 m.s.n.m.

An. punctimacula, se encuentra en todo el país, se ha reportado hasta una altura máxima de 1600 m.s.n.m.,Los criaderos preferenciales son huecos y pisadas de animales con agua lluvia acumulada.

Anopheles calderoni identificado erróneamente como An. Punctimacula, adquiere importancia en el suroeste de Colombia, y la frontera con Ecuador por ser el principal transmisor de malaria en esta zona.

La región amazónica, es un área de baja transmisión de malaria, recientemente se ha descrito brotes epidémicos, ligados a las actividades humanas. El causante es el vector denominado, Anopheles darlingi, quien puede adaptarse a los horarios y las condiciones de vida de los seres humanos.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Malaria No-complicada

  • Se presenta como "fiebre sin foco" con o sin cefalea.
  • El examen físico es normal
  • Hepato-esplenomegalia no es común
  • Pctes sin alteracion del estado mental y que pueden tomarse fármacos vía oral
  • Presentación Clásica:
    -Escalofrío
    -Fiebre (>39°c.)
    -Sudoración

Malaria Complicada

  • Los pacientes no toleran la via oral o estan postrados.
  • P. falciparum es la causa más frecuente, debido a parasitemia alta (> 5-10%) y citoadherencia de glóbulos rojos que se adhieren a a pared vascular, provocando:
    -Estado mental alterado, convulsiones
    -Distres Respiratorio (Edema Agudo
    del Pulmón)
    -Choque
    -Acidosis Metabólica
    -Hipoglicemia
    -Anemia severa
    -Daño Renal Agudo (mecanismo no bien definido)
  • Infección por P. vivax severo tambien existe, pero es menos común. Las manifestaciones más frecuentes son plaquetopenia (<50,000) y anemia.

Malaria Cerebral

  • Se presenta con estado mental alterado, convulsiones, encefalopatía
  • Puede avanzar rapidamente a coma y
    la muerte
  • La mortalidad baja a 20% con tratamiento adecuado
  • Los factores de riesgo incluyen: niños, embarazadas, desnutrición, VIH, esplenectomia

LABORATORIO

  • Hematozoario: su sensibilidad depende del observador, tres hematozoarios negativos en 48 horas descarta el diagnóstico.
    P. falciparum: Solo se visualizan trofozoitos jóvenes (forma de anillo)
    P. vivax: se visualiza esquizontes y formas de anillo
  • Pruebas rápidas: detectan antígeno o anticuerpo
  • BH (anemia, plaquetopenia)
  • Glucosa
  • Creatinina
  • Transaminasas (elevadas)

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

  • Dengue, Chikungunya
  • Fiebre Tifoidea
  • Meningitis
  • Leptospirosis
  • Neumonia
  • Sepsis

MANEJO DE MALARIA CEREBRAL O SEVERA (FALCIPARUM)

  1. ABC
  2. Medición rápida de glucosa
    Adultos
  3. Artesunato IV
    2.4 mg/kg IV o IM a la hora cero, luego a las 12 y 24 horas y luego una vez al dia
  4. Segunda Eleccion:
    Quinina IV, 20mg/kg IV diluida en Dextrosa al 5% 300cc cada 8 horas
  5. Monitoreo de complicaciones: falla renal, edema aguda del pulmón, hipoglicemia
  6. Administrar la medicación por vía oral, (luego de 24 horas de adminsistracion IV o IM), cuando el paciente recobre la conciencia.
    Artesunato es mas eficaz que Quinina (minimo 24 horas)

Niños
Artesunato 2.4mg/Kg IV o IM

Segunda Eleccion:
Artemeter 3.2mg/kg al ingreso, luego 1.6mg/kg por dia

Quinina 20mg de sal/kg al ingreso, luego 10mg/kg cada 8 horas

•Si no es posible administrar el tratamiento completo IV , hay otras opciones que incluyen: Artesunato rectal: 10mg/kg, Quinina IM: 12mg de base/kg, Artemeter IM:
10-40mg/kg (a las 0,4, 24, 48, y 72 horas)

MANEJO DE MALARIA NO COMPLICADA (FALCIPARUM O VIVAX)

P. FALCIPARUM

Adultos

  • Tratamiento Combinado con Artemisinina (TCA) para tratar P. falciparum ha reemplazado los antiguos regímenes terapeuticos.
  • Los TCAs incluyen:
    - Artemeter + lumefantrina
    - Artesunato + amodiaquina
    - Artesunato + mefloquina
    - Artesunato + sulfadoxina-pirimetamina
  • La selección del TCA depende del nivel de resistencia al medicamento asociado en la combinación. Nunca usar Artemisinina como monoterapia.
  • Artemeter + Lumefantrina:
    - El tratamiento recomendado es un esquema de 6 dosis administradas en un período de 3 días.
    - La posología se basa en el número de comprimidos por dosis según el peso (5-14 kg: 1 comprimido, 15-24 kg: 2 comprimidos, 25-34 kg: 3 comprimidos y >34 kg: 4 comprimidos), administrados dos veces al día durante 3 días.
    - Esto equivale a 1,7/12 mg por kg peso corporal de artemeter y lumefantrina, respectivamente, por dosis, administrada dos veces al día durante 3 días, con márgenes de dosis terapéuticas de 1,4-4 mg por kg de artemeter y 10-16 mg/kg de lumefantrina.

Embarazadas

Primer Trimestre

  • Quinina + Clindamicina por 7 dias; si este tratamiento falla, se recomienda artesunato + Clindamicina por 7 dias
  • TCA esta indicado, solo si es el unico farmaco disponible.

Segundo/Tercer Trimestrer

  • El TCA (Artemeter + Lumefantrina) por 3 dias, o Artesunato + Clindamicina por 7 dias, o Quinina + Clindamicina por 7 dias

Lactancia

• Las mujeres en lactancia deben recibir el farmaco recomendado con excepcion de Primaquina y tetraciclina.

Lactantes y Ninos pequenios
• Los TCA de primera linea. Si no tolera VO, se debe administrar via rectal.

P. VIVAX

Adultos

  • Cloroquina Base (Tabletas 150mg):
    - 12 Día: lOmg/kg
    - 22 Día: 7.5mg/kg
    - 32 Día: 7.5mg/kg, luego se aniade
    Primaquina (Adulto Tableta 15mg; Infantil Tableta 7.5mg): 0.5 mg/kg/día x 14 días.
    - Ciertos pctes necesitan tamizaje para deficiencia de G6PD que puede ser asociado con anemia hemolitica por uso de Primaquina.
    - Existe una resistencia de 4-8% de vivax a cloroquina en Latinoamerica. Cuando llegue a 10%, dejara de ser util para el tratamiento de malaria por P. vivax.

Embarazadas

  • Cloroquina sin Primaquina
  • Mefloquina, Tetraciclina, Doxiciclina, Primaquina están contraindicadas.

TERAPIA EN LACTANCIA
Primaquina está contraindicada, se pueden usar todos los otros antimalaricos.

PERLAS

  • No hay signos o síntomas clínicos patognomónicos para diagnosticar malaria, y un diagnóstico preciso depende de la detección de parásitos de Plasmodium.
  • P. vivax produce hipnozoitos que deben ser eliminados con Primaquina.
  • Regimenes de Primaquina menores a 14 días no eliminan hipnozoitos.
  • Se describio, resistencia a Artemisinina en Cambodia en el 2008 y en Guyana, Suramérica en el 2011
  • Artemisinina tiene una vida media de una hora, pero reduce parasitemia rápidamente, elimina esporozoitos, esquizontes, y gametocitos, y mejora la posibilidad de que el fármaco combinado, elimine la parasitemia residual (10%).
  • Una manera de distinguir malaria de Dengue y Tifoidea es que el paciente con paludismo se siente bien entre los episodios de fiebre. Pero con Dengue y Tifoidea, nunca se siente bien.
  • Nunca se da Cloroquina ni Quinina IV en bolo ni IM en niños porque puede provocar muerte súbita.
  • Si hay alta sospecha clínica de P. falciparum, es razonable iniciar terapia para prevenir el progreso a malaria severa.
  • El tratamiento preventivo de la malaria puede afectar el resultado de pruebas confirmatorias.
  • Es mejor transferir malaria severa a 3er nivel a una Unidad de Cuidados Intensivos.
  • En el tratamiento de malaria cerebral NO debe utilizarse ni corticoides, ni heparina, ni aspirina.
  • Uso racional de laboratorio: en malaria no complicada, un Hematozoario es suficiente. Pero en malaria severa se recomienda BH, Glucosa, y Creatinina.
  • El mosquito puede sobrevivir y prosperar a temperaturas ambientales por debajo 20º C, pero tales temperaturas disminuyen drásticamente la capacidad de incubación del plasmodio
  • Los huéspedes son seleccionados por el calor corporal, y siguiendo señales olfativas (carbono dióxido de carbono; ácido láctico; y algunos por el olor de los pies), también siguen señales visuales (tamaño, forma, color, modelo, y movimiento).
  • Un programa integral de prevención de malaria incluye:
    - Detección de casos
    - Uso de artemisina
    - Uso de toldo impregnado de insecticida al dormir

    • La estrategia es costosa y necesita decisión política e inversión estatal para los grupos vulnerables.
  • • El desarrollo de nuevos medicamentos o vacunas contra la malaria no es económicamente atractivo para las grandes empresas farmacéuticas, pues los países con gran endemicidad no tienen dinero para volver atractiva esa inversión.

BIBLIOGRAFIA

Brian M Greenwood, Kalifa Bojang, Christopher J M Whitty, Geoffrey A T Targett, Malaria, www.thelancet.com Vol 365 April 23, 2005.
Pollack, Richard, Marcus Leonard ,A travel medicine guide to arthropods of medical importance,Infect Dis Clin N Am (2005)
Chandramohan D, Jaffar S, Greenwood B. Use of clinical algorithms for diagnosing malaria. Trop Med Int Health 2002; 7:45.
Luxemburger C, Nosten F, Kyle DE, et al. Clinical features cannot predict a diagnosis of malaria or differentiate the infecting species in children living in an area of low transmission. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998; 92:45.
François Nosten, White N. Artemisinin-Based Combination Treatment of Falciparum Malaria. Am J Trop Med Hyg December 2007 vol. 77 no. 6 Suppl 181-192
Guidelines for the Treatment of Malaria. World Health Organization 2010
Añez Arletta , Moscoso Manuel “,Resistance of infection by Plasmodium vivax to chloroquine in Bolivia”. Añez et al. Malar J (2015) 14:261
Moreno Marta Moreno1*, Saavedra Marlon P ” Implications for changes in Anopheles darlingi biting behaviour in three communities in the peri‑Iquitos region of Amazonian Peru” Malar J (2015) 14:290
Orjuela1 ,2, Martha L Ahumada2, Human biting activity, spatial–temporal distribution and malaria vector role of Anopheles Malar J (2015) 14:256


 

 

 

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