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TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

FISIOPATOLOGÍA

Presión Intracraneal (PIC)

  • El cráneo es una caja no expandible, por lo cual el volumen de contenido debe permanecer constante.
  • Una vez que se supera el límite de desplazamiento del LCR y sangre intravascular, la PIC aumenta rápidamente.
  • PIC elevada puede reducir la perfusión cerebral y causar isquemia.
  • El cerebro traumatizado, por la reducción del flujo sanguíneo del trauma, es vulnerable a la isquemia y al infarto.
  • Esta isquemia se puede exacerbar por hipotensión, hipoxia, hipocapnia, o por hiperventilación iatrogénica agresiva.

Lesión Primaria

  • Causada directamente por el evento traumático.
  • Daño al parénquima y/o vasos que resulta en hemorragia y compresión.
  • No se puede prevenir ya que la lesión existe.
  • Restaurar la oxigenación normal y normocapnia.

Lesión Secundaria

  • • Lesiones secundarias al evento traumático por la atención o por eventos ajenos al trauma (edema cerebral, isquemia, hipotensión, hipoxia, hIper/hipocapnia).
  • Meta de tratamiento: mejorar la perfusión cerebral y flujo sanguíneo por medio de:
    • Reducir la presión intracraneal elevada
    • Mantener el volumen intravascular normal
    • Mantener presión arterial media (PAM) normal (60-70mmHg)

CLASIFICACIÓN

Mecanismo

  • Cerrado: choques de automóviles, caídas, contusiones.
  • Penetrante: balas de arma de fuego, heridas por arma blanca.

Gravedad

  • Escala de Coma de Glasgow (ECG)

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Morfología

  • Fracturas de Cráneo
    - Bóveda o Base: ojos de mapache, signo de Battle, rinorrea, otorrea, disfunción de los Pares craneales VII o VIII. TAC para confirmar.
    - Lineal o Estrellada
    - Cerrada o Abierta
  • Lesiones Intracraneales
    - Focales: hematomas epidurales y subdurales, contusiones y hematomas intracerebrales
    - Difusas: Concusión, Daño axonal difuso

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MANEJO GENERAL

  • Reglas de Oro: Minimizar el riesgo de lesión secundaria.
    Evitar la hipotensión. Evitar la hipoxia y mantener el volumen circulatorio.

Trauma Craneoencefálico Leve (80%)

  • Glasgow 14-15
  • Despiertos, pero puede tener amnesia en relación a los eventos del trauma.
  • Frecuentemente hay embriaguez que hace difícil la evaluación.
  • 3% se deterioran a disfunción neurológica grave si no se diagnostica tempranamente.
  • Revisión primaria (ABCDE) y secundaria con énfasis en examen neurológico y otros signos de trauma.
  • ¿Cuándo pedir TAC en TCE Leve?
    Pérdida de la conciencia o amnesia post-traumática con uno de los siguientes:
    - Cefalea
    - Vómito
    - Edad > 60 años
    - Intoxicación con Alcohol u otras drogas
    - Déficit de memoria retrógrada
    - Evidencia de trauma física por encima de las clavículas
    - Convulsión post-TCE
    - Glasgow < 15
    - Focalización neurológica
    - Coagulopatía
    - Cinemática peligrosa: ej. eyección de vehículo
  • Si TAC no esta disponible se debe considerar ingreso hospitalario/observación por las razones previamente mencionadas o uno de los siguientes criterios:
    - Fractura de cráneo
    - Fuga de LCR (rinorrea u otorrea)- Lesiones asociadas importantes
    - Nadie que le cuide en casa
    - Incapacidad de regresar con prontitud

Trauma Craneoencefálico Moderado (10%)

  • Glasgow 9-13
  • Pcte puede estár confuso o somnoliento, pero aún es capaz de seguir órdenes sencillas.
  • Revisión primaria (ABCDE) y secundaria con énfasis en examen neurológico y otros signos de trauma.
  • Todos requieren TAC e ingreso hospitalario.

Trauma Craneoencefálico Grave (5-10%)

  • Glasgow 3-8
  • Pcte incapaz de seguir órdenes sencillas debido a su déficit de conciencia.
  • “Esperar y ver que pasa” puede ser una práctica desastrosa.
  • Apresurar el diagnóstico y el tratamiento es de gran importancia.
  • Es de suma importancia conseguir la estabilización cardiopulmonar en pctes con TCE grave.
  • Revisión primaria (ABCDE) y secundaria con énfasis en examen neurológico y otros signos de trauma.

MANEJO TCE GRAVE

Vía Aérea:

  • Proteger Columna cervical
  • Permeabilizar vía aérea
  • Oxígeno 100% (Saturación > 92%, PCO2 35mmHg)
  • Intubación si Glasgow < 9 puntos

Ventilación:

  • No hiperventilar porque causa vasoconstricción cerebral y disminución del flujo sanguíneo cerebral. No es medida de rutina
  • Hiperventilación solo está indicada cuando hay signos de PIC elevada (postura extensora, asimetría pupilar nueva, no reactividad pupilar, descenso de Glasgow 2 puntos.
  • Ventilación normal: 1 cada 5-8 segundos
  • Hiperventilación: 1 cada 3 segundos

Circulación:

  • Evitar la hipotensión arterial (PAS < 90mmHg); la meta es PAM 90 mmHg
  • Usar SSN sin glucosa (riesgo de edema por glucosa)

Exposición:

  • Búsqueda de otros traumas
  • Hemorragias ocultas pueden causar daño secundario cerebral.

Medidas Antiedema Cerebral:

  • Cabecera 30º
  • Analgesia de acción corta (Fentanyl)
  • Sonda Vesical
  • Manitol (0,25-1.0g/Kg) solo si hay signos de herniación o deterioro progresivo
  • Nunca usar corticoides

PERLAS

  • Se debe advertir al pcte sobre la posibilidad del síndrome post-concusión.
  • Se debe realizar Glasgow antes de sedar o paralizar al pcte.
  • Se debe reevaluar al pcte. (Glasgow; Pares Craneales: pupilas, VII,VIII; lateralización) frecuentemente.

 

 

Bibliografía

American College of Surgeons, Trauma Committee, Advanced Trauma Life Support, Seventh Edition.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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