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FALLA CARDÍACA

DEFINICIÓN

  • Síndrome clínico producido por un trastorno cardíaco funcional o estructural, que impide que el ventrículo se llene o bombee adecuadamente sangre al resto del organismo.
  • Hay causas estructurales o funcionales de base, y factores precipitantes que provocan una descompensación aguda.
  • El síntoma más específico es ortopnea y los signos más frecuentes son ingurgitacion yugular y presencia de R3.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

sintomas

FISIOPATOLOGÍA

  • Cascada de disfunción neuro-hormonal crónica como resultado del siguiente mecanismo:
  • Lesión cardíaca (una de las 5 causas de FC) estimula a los barorreceptores en corazón, aorta, y carótidas que perciben baja presión, y activan:
  1. Sistema Nervioso Autónomico [específicamente el sistema Simpático (Adrenérgico)] que produce:
    - Vasoconstricción arterial (extremidades frías)
    - Un aumento del tono adrenérgico al miocardio.
  2. Secreción de Hormona Antidiurética: produce retención de agua libre (edema).
  3. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona porque el riñón percibe un flujo sanguíneo renal inadecuado y produce:
    - Retención de sodio y agua (edema)
    - Hipertensión arterial
  • La sobreactivación crónica de los tres mecanismos produce remodelación cardíaca (hipertrofia, fibrosis) que termina empeorando esta cascada de disfunción neuro-hormonal, que resulta en: edema e hipoperfusión, explicando los síntomas y signos de descompensación de falla cardíaca.

CAUSAS

  • Isquemia
  • Valvulopatía
  • Cardiomiopatía
  • Congénita
  • Pericarditis

FACTORES DESENCADENANTES

• En cada pcte hospitalizado se debe realizar una busqueda activa de los desencadenantes

factores

CLASIFICACIÓN AHA

  • ESTADIO A: Paciente de riesgo, pero sin lesión cardíaca estructural.
    Tratamiento adecuado de las enfermedades de base (DM, HTA, Síndrome Metabólico)
  • ESTADIO B: Con lesión cardíaca estructural, pero asintomático, (Valvulopatía, Infarto, Disfunción Ventricular Izquierda)
    Tratamiento igual que en la Etapa A, más IECA y β Bloqueador
  • ESTADIO C: Lesión cardíaca estructural, con síntomas (o antecedentes de síntomas)
    Tratamiento: Fase A más IECA y β Bloqueador, Furosemida. Si Fracción de Eyección < 35% considerar Digoxina, Aldosterona.
    Desfibrilador Intracardíaco se usa en casos seleccionados (poca disponibilidad en Ecuador)
  • ESTADIO D: Paciente presenta síntomas refractarios al tratamiento.
    Tratamiento: Hospitalización, Transplante, Aparato de Asistencia Ventricular.

severidad

TERAPIA

Meta General: mejorar la perfusión saguínea y eliminar edemas a través de la disminución del tono excesivo neuro-hormonal para devolver al paciente a su peso seco.

Oxígeno
•Para mantener saturación de oxígeno >93%

Diuresis
•Furosemida 40-80mg IV (no VO, porque el edema de la pared intestinal puede impedir absorción)

LABORATORIO

  • Oximetría
  • EKG
  • CNP (Péptido Natriurético Cerebral); >500 sugiere Falla Cardíaca.
  • Biometría Hemática
  • Electrólitos
  • Creatinina/Urea
  • RX Estándar de Tórax
  • EMO
  • ECO cardíaco.
  • Si no hay respuesta en 1-2 horas, se duplica la dosis hasta 160mg)
  • Monitoreo diario de peso y gasto urinario, y restringir la ingesta de líquidos para volver al paciente a su peso seco es de suma importancia antes del alta.
  • Peso seco: es el peso del pcte que representa el estado volémico, que:
    - minimiza sus síntomas,
    - minimiza o elimina su edema, y
    - maximiza su perfusión renal (que se mide a través de la creatinina y su aclaramiento)
  • Todo pcte hospitalizado con descompensación de falla cardíaca debe volver a su peso seco antes del alta. Muchas veces se puede establecer peso seco por la historia clínica de consulta externa.
  • Si el edema agudo de pulmón es severo, el uso de Presión Positiva Continua en la vía Aérea (CPAP) puede movilizar el edema de manera mas rápida que la furosemida sola.
  • Medición diaria de electrólitos y creatinina para monitorizar efectos secundarios de la furosemida.
  • Hipokalemia refractaria puede ser causada por hipomagnesemia. Si no se puede hacer mediciones de magnesio sérico, se le puede administrar Magnesio 1-2g IV por una hipomagnesemia presuntiva cuando infusiones de Potasio no corrigen la hipokalemia.
  • Se convierte Furosemida a VO al alta.
  • Otros diuréticos como Tiazidas no son aprobados para sustituir por Furosemida .

Vasodilatadores

  • Para reducir la postcarga para mejorar el gasto cardíaco.
  • Inhibidor de Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) Enalapril o Lisinopril 10mg VO, o Captopril 12.5mg Sublingual
  • No se debe utilizar IECAs con creatinina >2.5 en hombres y >2.0 en mujeres
  • Medición diaria de electrólitos y creatinina para monitorizar efectos secundarios de IECAs.
  • En Afro-Ecuatorianos, se puede usar Hidralazina/Isosorbida además de IECA si no se logra la meta de la presión arterial.
  • En pctes con una disminución severa de la fracción de eyección (<30%) que resulta en hipotensión crónica ASINTOMÁTICA, aún se le debe administrar IECA en dosis baja si el pcte lo tolera. El concepto es “tratar al pcte, no a las cifras de tensión arterial”.

Beta Bloqueadores

  • Disminuye el tono adrenérgico del corazón y del compartimiento vascular.
  • Carvedilol 3.125-6.25mg VO BID (o Metoprolol succinato, de ser disponible en Ecuador).
  • Si estamos usando por primera vez Beta Bloqueadores iniciamos luego de fundir edemas y cuando el pacientealcanza su peso seco.
  • Si está tomando Carvedilol, debe continuar el fármaco durante la descompensación.
  • En pctes diabéticos, Carvedilol puede ayudar a controlar glucosa, como efecto secundario deseable.
  • Atenolol y otros beta bloqueadores están CONTRAINDICADOS en Falla Cardíaca
  • Aunque los beta bloqueadores generalmente están contraindicados, si existe hipotensión arterial asintomática, se debe administrar en dosis bajas si el pcte. lo tolera.
  • Si el paciente tiene EPOC, se debe probar Carvedilol porque la mayoría de las EPOC toleran el Carvedilol, es un medicamento de suma importancia en el manejo de Falla Cardíaca.

TERAPIAS ADICIONALES

Digoxina

  • Esta indicado en pctes. en los cuales, persisten los sintomas, a pesar del uso de diuréticos, IECA, y Beta bloqueadores con fracción de eyección (FE) <40%, se puede añadir Digoxina a dosis de 0,125mg VO QD.
  • Sirve para disminuir hospitalizaciones subsecuentes de pctes, pero no disminuye la mortalidad.
  • Se debe mantener los niveles sanguíneos de digital en alrededor de 0,9.
  • La mortalidad aumenta con Digoxina cuando se utiliza dosis altas (0,25mg) en ancianos con Índice de Masa Corporal (IMC) bajo.

Espironolactona

  • Diurético que puede prolongar la supervivencia en pacientes con fracción de eyección ≤35%.
  • Contraindicado en pacientes con creatinina >2,5 y con Potasio >5,0.
  • La dosis es 25-50mg VO QD
  • Se debe monitorear de Creatinina y Potasio

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PERLAS

  • Ausencia de estertores pulmonares no descarta Falla Cardíaca. Por eso ya no se llama Insuficiencia Cardíaca "congestiva".
  • Hay que encontrar el factor desencadenante de la descompensación
  • Es común que la creatinina suba ligeramente con el inicio de IECA, pero tiende a bajar luego de 2-3 semanas de terapia.
  • Para HTA severa (>170/110) se sugiere dar un IECA 30 min. antes que la Furosemida para asegurar que llegue al riñón donde actúa el diurético.
  • Es prioritario establecer cual fue el peso seco en cualquier paciente con Falla Cardíaca.
  • Logramos “peso seco”, cuando el paciente no tiene edemas, los sintomas a desaparecido y la Creatinina sube por disminución de la perfusión renal
  • Antes del alta el paciente debe estar con su peso seco. Una balanza en casa es la forma más sensible para detectar una descompen-sación temprana en el cuidado domiciliario de estos pacientes.
  • Se debe considerar ecocardiografía, en cada hospitalización para monitorizar el avance de la causa principal y de la fracción de eyección.
  • No hay que suspender la terapia en pacientes con hipotensión arterial asintomática.
  • Pacientes hospitalizados con Falla Cardíaca están siempre, en Etapa C de AHA.
  • EL Péptido Natriuretico Cerebral (BNP) puede ser útil en la evaluación de insuficiencia cardíaca cuando el diagnóstico es incierto.

BIBLIOGRAFIA:

ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 2013.
Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, American College of Cardiology Foundation, American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct;62(16):e147-239. Epub 2013 Jun 5.
Felker GM, Lee KL, Bull DA; NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011;364:797-805

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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