Documento sin título
DIABETES MELLITUS

CLASIFICACIÓN DM

  • DM Tipo I: causada por la destrucción de
    Células-β del páncreas, que lleva a una deficiencia absoluta de insulina.
  • DM Tipo II: debido a un defecto secretor progresivo de insulina sumado a la resistencia a la insulina.
  • Diabetes Mellitus Gestacional: diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo, que no constituye una diabetes franca (véase control prenatal).
  • Tipos específicos de Diabetes debido a otras causas.


DIAGNÓSTICO DM (uno o más)

  • HgbA1C ≥ 6.5% (prediabetes: 5.7-6.4%)
  • Glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dL (ayuno de 8 horas; prediabetes: 100-125 mg/dL)
  • Glucosa postcarga oral ≥ 200 mg/dL (2 horas despues de 75g de glucosa oral)
  • Paciente con o sin síntomas de hiperglicemia que presenta una glucosa ≥ 200 mg/dL

PLAN DE MANEJO

Exámenes

• HbA1C, Perfil Lipídico, Perfil Hepático,
• Prueba de microalbuminuria (calcular la proporción albúmina-creatinina urinaria)
• Creatinina, TSH)

Interconsulta a otras especialidades
• Oftalmología para examen anual de fondo de ojo
• Ginecología, para planificación familiar para mujeres en edad fértil
• Nutricionista
• Psicología, en casos seleccionados

Búsqueda de Comorbilidades
• Depresión
• Apnea Obstructiva del Sueño
• Hígado Graso
• Cáncer (hígado, páncreas, endometrio,
colon, mama, vejiga)
• Fracturas (cadera)
• Demencia
• Testosterona baja (hombres)
• Enfermedad periodontológica
• Trastornos de la audición

METAS GLICÉMICAS (HbA1C)
Medición
• La hemoglobina glicosilada (HbA1C) mide el porcentaje de la proteína (hemoglobina) de los glóbulos rojos unida a la glucosa en los últimos 3-4 meses

medicio

• En los pacientes en que se logran cumplir las metas terapeúticas, se recomienda valoración de HbA1C dos veces al año.
• En los pacientes en quienes no se cumple las metas terpéuticas, o se modifica el tratamiento, se recomienda prueba de HbA1C trimestral.
• La meta de HbA1C es < 7,0mg/dL, y puede ser menos estricta en pacientes de alto riesgo o de edad avanzada.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

DM Tipo I

Insulina Subcutánea
- Se recomienda terapia de Insulina SC en (3-4 inyecciones diarias de insulina entre dosis basal y antes de las comidas).
- Se debe dosificar la insulina según ingesta de calorías del paciente.

Pramlintide
- Análogo de amilin, retarda el vaciamiento gástrico, detiene la secreción pancréatica de glucagón, y crea sensación de saciedad.
DM Tipo II

Hipoglucemiantes Orales
• Metformina
- Es de primera línea si no hay contraindicaciones
• Terapia Combinada
- Si no llega a la meta glicémica en 3 meses, se puede añadir otro hipoglucemiante oral de las seis opciones disponibles. (vease tabla)
Insulina
• Se puede considerar iniciar insulina SC en DM II recién diagnosticada cuando hay sintomatología severa, pobre control glucémico, o HgbA1C muy elevada.

cuadro_agentes

cuadro_meformina

Esquema de Tratamiento Farmacológico Diabetes Mellitus Tipo II

MANEJO DE RIESGO CARDIO VASCULAR

Hipertensión Arterial

  • Metas:
    - Presión Arterial Sistólica (PAS) < 140 mmHg.
    - Presión Arterial Diastólica (PAD) < 90 mmHg.
    - Cifras más bajas que (PAS <130 mmHg y PAD <80 mmHg) pueden ser beneficiosas en pctes jóvenes.
  • Tratamiento
    - Empezar con un Inhibidor de ECA (IECA) o Bloqueador de Receptores de Angiotensina II (ARA II)
    - Combinación de fármacos, es generalmente necesaria para lograr la meta de la Presión Arterial.
    - Se deben monitorizar la Creatinina y el Potasio con estos antihipertensivos.

Dislipidemia

  • La evidencia apoya que todo paciente con DM requiere una Estatina.
  • La dosis de las Estatinas depende de criterios clínicos (véase capitulo de Dislipidemia)

cuadro_insulina

  • Hay un pequeño aumento de riesgo de provocar DM con el uso de Estatinas, pero su beneficio cardiovascular es mucho mayor frente al posible riesgo de DM.

Agentes Antiplaquetarios

  • Considerar Aspirina (75-162 mg/día) como prevención primaria si el riesgo cardiovascular de 10 años es > 10% (por ejemplo, incluye personas mayores de 50 años con un factor de riesgo CV adicional).
  • No se recomienda Aspirina como prevención primaria si el riesgo CV de 10 años es bajo (<5%). (por ejemplo, personas <50 años sin ningún factor de riesgo CV adicional).

Pacientes con Enfermedad Coronaria (EC)

  • No se recomienda tamizaje de rutina de Diabetes, porque no existe beneficio adicional si los otros factores de riesgo están siendo tratados.
  • En pctes con EC, se recomienda Aspirina, Estatina, e IECA para reducir eventos cardiovasculares.
  • En pctes con Infarto Miocárdico previo, se recomienda Beta bloqueadores por 2 años como mínimo.
  • Tiazolidinediona está contraindicado en pctes con Falla Cardíaca sintomática.
  • En pctes con Falla Cardíaca estable, se puede continuar con Metformina si la función renal es normal, pero no en pctes con Falla Cardíaca inestable u hospitalizado.

COMPLICACIONES MICROVASCULARES

Nefropatía

  • Se debe optimizar el control glicémico y la presión arterial para disminuir el progreso de la nefropatía diabética.
  • Se debe evaluar una vez al año la albuminuria a través de una prueba de proporción urinaria de albúmina-creatinina (PUAC).
  • No se recomiendan los IECA como prevención primaria de nefropatía diabética en pctes con presión arterial y PUAC normales.
  • Se sugiere IECA o ARA II con elevación mínima de albuminuria (30-299 mg/día) y se recomiendan IECA o ARA II con albuminuria (> 300 mg/día).
  • No hay evidencia suficiente para insistir en la reducción del consumo de proteínas más allá de lo recomedado, que es 0.8g/kg/día porque no influye en el avance de nefropatía diabética.

Retinopatía

  • Se debe optimizar el control glicémico y la presión arterial para disminuir el progreso de la retinopatía diabética.
  • En adultos con DM Tipo I se recomienda un examen dilatado de ojo por oftamología dentro de los primeros 5 años del diagnóstico y en los DM Tipo II como parte del diagnóstico.
  • Los controles pueden ser cada 2 años si no hay evidencia de retinopatía, y cada año si hay evidencia de retinopatía.
  • La presencia de retinopatía no es una contraindicación para el uso Aspirina.
  • Neuropatía
  • Todo pcte debe tener un examen físico anual de miembros inferiores para diagnosticar o monitorizar la neuropatía periférica diabética. Síntomas como dolor, disestesias, y amortiguamiento, confirmado con diapazón de 128 Hz, monofilamento, y refelejo aquiliano.
  • Se puede considerar tamizaje de neuropatía autonómica diabética (ortostatismo, taquicardia de base).
  • Control glicémico estricto es la única evidencia para prevenir o frenar el desarrollo de neuropatía en pctes con DM Tipo I y con DM Tipo II.
  • Cuidados de los Pies
  • El ADA recomienda revisión de los pies en cada consulta, para identificar factores de riesgo de úlceras y amputaciones, incluyendo los pulsos.
  • Pctes con pérdida de la sensibilidad, deformidades o úlceras, necesitan un examen físico de pies en cada visita.
  • Pctes con síntomas de claudicación requieren una medición del índice braquio-tobillo, para definir insuficiencia arterial y para determinar posibles opciones terapéuticas.

PERLAS

  • La prevalencia de DM Tipo II está incrementando de manera alarmante.
  • Pacientes con prediabetes pueden frenar el progreso de la enfermedad, con el uso de Metformina y cambios de estilo de vida.
  • Existen evidencias (UKPDS) que el tratamiento intensivo en pctes con DM II recién diagnosticados pueden reducir la enfermedad cardiovascular a largo plazo, y la metformina demuestra más beneficio que las sulfonilureas como medicamento inicial.
  • Hay otros estudios (ACCORD) que sugieren que el riesgo del control glicémico estricto es mayor que su beneficio.

 

BIBLIOGRAFÍA

Standards of Medical Care in Diabetes – 2014. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

 

 

 

 

 

 

Enlaces refback

  • No hay ningún enlace refback.



Licencia de Creative Commons
Manual Médico Saludesa
by Saludesa is licensed under a
Creative Commons Reconocimiento-CompartirIgual 4.0
Internacional License
.