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SEPSIS NEONATAL

ANTECEDENTES

  • Sepsis es una causa importante de morbilidad y mortalidad en neonatos.
  • En RN <30 días, es muy difícil descartar una infección bacteriana grave como causa de fiebre (>38.0 C), por lo cual se requiere una evaluación completa, que incluye hospitalización y hemocultivos x 48 horas para descartar sepsis y posible meningitis.
  • Existen escalas clínicas para evaluar neonatos >30 días con fiebre (>38.0 C; 100.4 F).

DIAGNÓSTICO

En niños mayores de 30 días los criterios de Rochester pueden servir para descartar la posibilidad de infección bacteriana grave, utilizándose la siguiente herramienta:

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SIGNOS

Son sutiles, variables, y a veces no específicos.

Generales:

  • Inactividad o mala succión
  • Apnea, bradicardia, fiebre o hipotermia
  • Distres respiratorio o hipoxia
  • Ictericia temprana
  • Emesis, diarrea o distensión abdominal

Específicos:

  • Distres respiratorio similar al Síndrome de Distres Respiratorio.
  • Onfalitis eritema o secreción periumbilical.
  • Convulsión u opistotonos que sugieren meningitis.
  • Disminución de movimiento de una extremidad con edema, calor y eritema que puede sugerir osteomielitis o artritis piogénica.
  • Distensión abdominal con diarrea sangrienta que sugiere enterocolitis necrotizante.

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MICROBIOLOGÍA

  • No tenemos datos de germenes prevalentes en Ecuador.
  • Los datos epidemiológicos de gérmenes responsables de sepsis neonatal sugieren los siguientes microorganismos:
  • Sepsis Temprana (<7días):
  • Estreptococo Grupo B, E. Coli, Listeria, Clamidia trachomatis, Neumococo, Klebsiella, Haemophilus, Enterococus fecalis.
  • Sepsis Tardía (>7 días):
  • Estafilococo aureus, Estafilococo epidermidis, Estreptococo, E. coli, Klebsiella.

LABORATORIO

  • El hemocultivo es diagnóstico
  • BH con frotis y contaje manual:
    - Leucocitos: < 4,000 y > 25,000 es anormal
    - Proporción de Cayados/PMN: debe ser menor a 0.2 y tiene un alto valor predictivo negativo.
  • EMO con Sonda: urocultivo es diagnóstico.
    - Sospechamos Urosepsis si encontramos > 5 leucocitos/ campo en sedimento urinario
    -La ausencia de piuria no descarta IVU
  • PCR al nacer (> 80 mg/dl), Procalcitonina (> 2 ng/ml) pueden significar infección bacteriana, no son pruebas sensibles ni específicas.

 

  • Considerar Punción Lumbar en cualquiera de los siguientes escenarios:
    - Hemocultivo positivo
    - Hallazgos Clínicos que sugieren sepsis
    - Resultados de laboratorio sugestivos de sepsis
    - Empeoramiento clínico a pesar de la terapia antibacteriana.

IMAGEN

• RX de Tórax: infiltrado vs. patrón de retículo granular fino y difuso (similar al Síndrome de Distres Respiratorio).

TERAPIA

  1. Vía
  2. Oxígeno ( Oxihood)
  3. Antibióticos (RN > 2 Kg):
    • Ampicilina: 200mg/Kg/día BID IV/IM , y
    • Gentamicina: 5mg/Kg/día BID IV/IM en RN de más de 34 semanas de edad gestacional.
  4. Duración de tratamiento:
    • En el RN de bajo riesgo (presencia de signos inespecíficos, examen físico y laboratorio normales), se realizan hemocultivos y se utilizan antibioticos por 48-72 horas.
    • Otra alternativa es tratar por 10-14 días a todos los RN.

PERLAS

  • La fiebre en un bebé de menos de 60 días de nacido requiere de una evaluación con hemograma completo, hemocultivo, análisis de orina por sondaje y cultivo de la orina.
  • La punción lumbar para cultivo de LCR es necesaria para los bebés menores de 30 días, pero se puede retrasar en infantes mayores de 30 días de bajo riesgot.
  • Hasta un 40% de los neonatos con meningitis tienen hemocultivos negativos.
  • La BH es útil pero no definitiva para diagnosticar o descartar sepsis.
  • Si la sospecha clínica es Sepsis, es mejor asumir el diagnóstico de meningitis y tratar con antibióticos a dosis altas por 14 días.
  • Infección de herpes neonatal se debe considerar en los bebés menores de 30 días y debe ser tratado con Aciclovir IV.
  • Los bebés menores de 2 meses con fiebre sin foco y con alto riesgo de sepsis deben recibir Ampicilina y Gentamicina, o una Cefalosporina de tercera generación.
  • La fiebre se define como la temperatura rectal mayor o igual a 38 ° C.
  • La percepción de los padres de que “ La enfermedad de mi bebe es grave”, cianosis, problemas de circulación periférica, irritación meníngea, petequias y convulsiones, aumentan en la sospecha de infección bacteriana grave.
  • Hay que tener un alto nivel de sospecha e iniciar agresivamente el tratamiento de sepsis neonatal porque una demora puede ser fatal.
  • Fiebre está presente en solo el 50% de los pacientes con sepsis.
  • La falta de hemocultivos hace que el diagnóstico y el manejo sean menos precisos, pero aún con estas limitantes se pueden manejar estos RN en el 2do nivel.
  • Sepsis es más común en niños que niñas.
  • Sepsis es más frecuente en RN de baso peso, con depresión respiratoria y factores de riesgo maternos y perinatales.
  • Factores de riesgo perinatales son: Ruptura Prematura de Membranas prolongada, placenta previa, desprendimiento placentario, pre-eclampsia, IVU materna, corioamnionitis.
  • Hay que administrar Ampicilina IV intraparto en cuadros de IVU materna, corioamnionitis, fiebre materna, o RPM prolongada (>18 horas) para prevenir Sepsis en RN.
  • Sepsis neonatal de “inicio temprano” (<7días), ocurre en las primeras 6 hrs en el 50% de los casos y en las primeras 24 hrs sube a 85%.
  • Sepsis neonatal de “inicio tardío” por Estafilococo (50%), la causa es contaminación de vías intravenosas.
  • Distres Respiratorio puede producirse por:
    - Taquipnea Transitoria del Recién Nacido
    - Síndrome de Distres Respiratorio (SDR)
    - Sepsis.
  • Taquipnea transitoria del RN mejora en menos de 24 horas. Síndrome de Distres Respiratorio se empeora a las 24 horas, sin embargo, debemos utilizar antibióticos empíricos inicialmente para estas condiciones, hasta poder descartar el diagnóstico de Sepsis.
  • Considerar la posibilidad de infección del tracto urinario (IVU) en niños de 2 meses a 36 meses con fiebre sin foco.
  • La magnitud de la fiebre no predice la gravedad de la enfermedad, y la respuesta a los antipiréticos no cambia la probabilidad de infección bacteriana grave.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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